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　　21時33分50秒，飛行機(jī)組完成程序轉(zhuǎn)彎，對正跑道下降（雖然天氣有霧，但機(jī)組上段還是看到了跑道）。飛機(jī)下降到600多米（修正海壓高度）時進(jìn)霧，通過最低下降高度440米時，飛機(jī)仍然在霧中，但機(jī)組并沒有按規(guī)定將飛機(jī)改平，而是保持之前的下降梯度繼續(xù)下降。

　　21時37分52秒，機(jī)長詢問副駕駛：“高度怎么樣了？”副駕駛報告：“1海里，320，剛好。”經(jīng)事后調(diào)查，此時飛機(jī)實際距該機(jī)場1.6海里，高度335米，比標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)近垂直剖面低47米。

　　21時38分05秒～08秒，飛機(jī)無線電高度自動語音連續(xù)提示：“50、40、30、20、10……”隨后飛機(jī)擦樹，觸地失事。

　　這是某航空公司客機(jī)于夜間到一個實施非精密進(jìn)近的機(jī)場著陸發(fā)生事故的片段回放。該飛機(jī)在離跑道約1.1公里處觸地，發(fā)生了嚴(yán)重的飛行事故。

　　無線電提示成“耳旁風(fēng)”

　　針對這起可控飛行撞地事故，在一次飛行員技術(shù)安全研討會上，我說：“從整個進(jìn)近過程來看，到了最低下降高度，沒有看到跑道或者其他必須的目視參考應(yīng)該復(fù)飛，最起碼必須先將飛機(jī)改平，但機(jī)組并沒有按規(guī)定做。到了觸地前的最后50英尺（約15米），機(jī)組也沒有實施復(fù)飛動作，甚至連本能拉桿減小下降率的‘條件反射’動作好像也沒有。要知道，到了50英尺時，飛機(jī)不停地報告離地高度，聲音清楚而洪亮。這樣一來，我就有兩個疑問：一是機(jī)組聽到無線電報高度的聲音了嗎？二是如果聽到了，機(jī)組為什么沒有實施任何有效的防撞地動作？”

　　頓時，會場像水燒開了鍋，分成了兩派。說聽到了的那一派卻無法解釋“離地高度如此低，還沒有看到跑道，為什么不復(fù)飛”；說沒有聽到的那一派同樣說不清“無線電報高度的聲音如此之大，如此之清晰，機(jī)組又不是聾子，憑什么聽不見”。

　　機(jī)組到底聽到?jīng)]有呢？副駕駛已經(jīng)在失事的飛機(jī)上去世，而幸存的機(jī)長說，當(dāng)時的情節(jié)，事后實在想不起來了。而我比較贊同部分飛行員的觀點：機(jī)組很可能沒有聽到，或者耳朵聽到了但還沒有來得及經(jīng)過大腦的思考。

　　現(xiàn)代飛機(jī)裝備有兩套無線電高度表。如果其中任何一部失效，工作中的無線電高度表的數(shù)據(jù)就會顯示在兩個主飛行顯示器上。當(dāng)飛機(jī)離地高度下降到50英尺之后，飛機(jī)無線電高度自動語音連續(xù)提示：“50、40、30、20、10……”

　　在正常情況下，當(dāng)飛機(jī)下降到50英尺，正好是通過跑道入口時的高度，意味著飛機(jī)進(jìn)入了跑道。飛行員目視跑道判斷離地高度，再加上響亮的無線電高度自動語音提示，以輔助機(jī)組確定飛機(jī)離地的真實高度，從而做好著陸動作。在能見度低、跑道道面發(fā)暗、夜間或有雨、霧、雪的情況下，這種語音提示能夠有效地避免因為判斷不清離地高度，導(dǎo)致著陸操縱失誤的局面。當(dāng)然，這只是對心理狀態(tài)正常的飛行機(jī)組來說的。

　　我反復(fù)聽了該事故的艙音，發(fā)現(xiàn)從報“50”到“10”，也就不到3秒時間。而當(dāng)報“10”時，飛機(jī)已經(jīng)擦到樹梢了。如此短暫的一剎那，對于專注此聲音的人來說，肯定是如雷貫耳。但對于正處于高負(fù)荷狀態(tài)下的機(jī)組來說，恐怕就成了“耳旁風(fēng)”。

　　為了佐證我的觀點，我走下講臺，突然舉起手中的話筒，對著第一排一位飛行員的腦袋砸將下去（當(dāng)然是模擬，快砸到他的頭時，我的手停在了半空），同時大聲問他：“1+1等于幾？”他本能地抬手護(hù)著腦袋，非常驚恐地望著我，竟然沒有聽到我剛才問他的話。我轉(zhuǎn)向大家：“剛才這一幕，各位想必都看到了吧？這說明了什么呢？”大家會心地點了點頭。

　　高負(fù)荷下的飛行思維

　　我們撇開機(jī)組違規(guī)組織進(jìn)近、違章向下穿過最低下降高度（MDA）繼續(xù)實施進(jìn)近著陸的嚴(yán)重問題不談，而是重點探討機(jī)組在此過程中所承受的心理負(fù)荷。

　　從該航班的進(jìn)近過程來看，機(jī)組實際上知道自己的落地標(biāo)準(zhǔn)是能見度3.6公里。而在飛機(jī)還沒有到達(dá)該機(jī)場之前，塔臺已經(jīng)告訴機(jī)組，機(jī)場的能見度只有2.8公里。在進(jìn)近過程中，機(jī)組已經(jīng)意識到能見度太差；飛機(jī)在五邊進(jìn)霧后，機(jī)長斷開自動駕駛，人工操縱飛機(jī)進(jìn)近，沒有更多精力來全面照顧飛機(jī)的方向、位置和高度；霧中，飛機(jī)向下穿過MDA之后，機(jī)長再三問副駕駛高度是否合適……

　　機(jī)組特別是機(jī)長心里肯定明白，如此違章飛行，必將承擔(dān)巨大的安全風(fēng)險。隨著高度的降低，機(jī)組所承受的心理負(fù)荷會越來越大，并陷入了“管道效應(yīng)”的泥潭。此時，其理性思維和對處境的判斷能力已經(jīng)下降，腦海中恐怕只剩下期盼已久的“跑道”了。對突然冒出來的語音提示，機(jī)組的腦子還沒來得及琢磨，或許也沒有精力來琢磨，飛機(jī)就擦到樹梢了。

　　這種高壓緊急狀態(tài)之下的飛行思維特點，不是一般人所能體會得到的。因為飛行員的思維活動一旦進(jìn)入這根無形的“管道”，就會兩眼緊盯前方，一心想著如何盡快落地。對于其他機(jī)組成員的提醒、外界參照物的刺激、機(jī)載儀表的綜合信息或近地警告設(shè)備的聲光警告等，飛行員常常視而不見，充耳不聞。所以，才會出現(xiàn)觸地前50英尺之后，飛機(jī)無線電高度自動語音連續(xù)提示，而機(jī)組竟然無動于衷的奇怪現(xiàn)象。

　　在低能見度天氣下實施非精密進(jìn)近、著陸，對于按章飛行的機(jī)組來說，在控制飛機(jī)按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序下降的同時，非常關(guān)注MDA。如果沒有建立必要的目視參考，到達(dá)MDA高度時，就會將飛機(jī)改平，繼續(xù)往前飛。如果到了復(fù)飛點，還不見目視參考，則必須加油門復(fù)飛。在整個進(jìn)近著陸過程中，機(jī)組的心態(tài)是坦然的，心理壓力雖然有一點，但并沒有生死攸關(guān)的驚恐。因為飛行是井然有序的，安全是有保證的。

　　如果換成違規(guī)違章飛行，其境況則完全不同。正如上面所述的案例，首先是失去了MDA的保護(hù)，其狀態(tài)類似“盲人騎瞎馬，如臨深淵”，在大霧中一步步撲向大地；其次是機(jī)組的心理負(fù)荷巨大，因為他們知道自己已經(jīng)違章，而且沒有看到跑道，高度越接近地面，心理壓力越大；最后，機(jī)長使用人工飛行方式，沒有精力來判斷高度與距離是否匹配。如此違章飛行，必然會提前并加重“管道效應(yīng)”對飛行安全的威脅，發(fā)生事故的可能性極大。

　　順應(yīng)“以人為本”

　　通過對該事故的剖析，筆者認(rèn)為，除了遵章守紀(jì)外，還要了解飛行員自身的優(yōu)劣，在飛行中順應(yīng)“以人為本”：

　　一是管理好寶貴的資源。預(yù)先準(zhǔn)備，控制飛行過程，使用好飛行的常規(guī)技能?？偸潜Ａ粢恍┵Y源以應(yīng)對意外事件，授權(quán)其他機(jī)組成員以減少機(jī)長的工作量。選擇較低績效但更安全的飛行方式，避免高績效但無備用資源的“破釜沉舟”方式。

　　二是了解并尊重自己的能力極限。飛行員的最高境界是準(zhǔn)確地知道自己的能力范圍，并保持在這一范圍內(nèi)。找到資源消耗和績效的最佳平衡點，盡力準(zhǔn)確預(yù)測高風(fēng)險的狀況。

　　三是使用、信任職業(yè)安全網(wǎng)。檢查單、標(biāo)準(zhǔn)操作程序、交叉檢查、標(biāo)準(zhǔn)喊話、飛行簡令和指令復(fù)誦，都是在幾百萬個小時的經(jīng)驗累積上建立起來的系統(tǒng)安全網(wǎng)，任何個人經(jīng)歷都無法與之相比。因此，它們是不可替代的安全向?qū)В彩菍︼w行員自然認(rèn)知的補(bǔ)充。

　　四是完善心理資源優(yōu)化。筆者建議：充分利用航班飛行模式化、可重復(fù)的特點，將操縱飛行的動作程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，反復(fù)練習(xí)，長期實踐，形成穩(wěn)定的“自動化操縱”技能；為避免心理資源浪費，進(jìn)行注意力管理；根據(jù)預(yù)先掌握的資訊進(jìn)行預(yù)估，制訂并協(xié)同處置預(yù)案，以避免“措手不及”的危險局面出現(xiàn)；在地面準(zhǔn)備方面，針對各種具體情況，預(yù)先制定應(yīng)對措施，并確定實施這種緊急措施的具體數(shù)量界限標(biāo)準(zhǔn)；按照“八該一反對”的要求，一旦達(dá)到了“該”的數(shù)量界限，立馬采取應(yīng)急行動。